印
印
（ 各 筆 明 細 ）
大字 字
≪ 利 用 権 設 定 申 請 用 紙 （個人，農地所有適格法人） ≫
・裏面の共通事項を順守し，各筆明細に記された農用地に利用権の設定を行いたいので，農用地利用集積計画の作成を申請します。 （ 申 請 人 ）
農地を貸す者
（住所） （氏名，又は名称） （連絡先）
農地を借りる者
（住所） （氏名，又は名称） （連絡先）
利 用 権 を 設 定 す る 土 地 利 用 権 の 内 容 申請人以外の土地の権限者等の同意
所在
地番
現況 地目
面積 （㎡）
農用地の 利用方法
利用権の開始日 ／ 利用権の終了日
貸借の 期間
賃料
賃料の 支払方法と
時期
住所 氏名又は名称
権限の 種類
〔印〕
共通事項（個人，農地所有適格法人）
1 支払いの猶予 ウ
エ
2 解約に当たっての相手方の同意
7 利用権に関する事項の変更の禁止
3
8 利用権取得者の責務
4 ア
9 その他
イ
5 租税公課の負担 ア
イ
ウ
6 目的物の返還 ア
イ 乙は，目的物の改良のために支出した有益費については，その返還 時に増価額が現存している場合に限り，甲の選択に従い，その支出 した額又は増価額（土地改良法（昭和２４年法律第１９５号）に基 づく土地改良事業により支出した有益費については，増価額）の償 還を請求することができる。
この農用地利用集積計画の定めのない事項及び農用地利用集積計画に関 し疑義が生じたときは，甲，乙及び市が協議して定める。
乙は，甲の同意を得て目的物の改良を行うことができる。ただし， その改良が軽微である場合には甲の同意を要しない。
甲は，目的物に対する固定資産税その他の租税を負担する。 乙は，目的物に係る農業災害補償法（昭和２２年法律第１８５号） に基づく共済掛金及び賦課金を負担する。
目的物に係る土地改良区の賦課金については，甲及び乙が別途協議 するところにより負担する。
利用権の存続期間が満了したときは，乙は，甲に対して目的物を原 状に回復して返還する。ただし，災害その他の不可抗力，又は改良 行為による形質の変更又は目的物の通常の利用によって生ずる形質 の変更については，乙は原状回復の義務を負わない。
イにより有益費の償還請求があった場合において甲及び乙の間で有益費 の額について協議が調わないときは，甲及び乙双方の申出に基づき市町 村が認定した額を，その費やした金額又は増価額とする。
農地を貸す者（以下「甲」という。）は，農地を借りる者（以下 「乙」という。）が災害その他のやむを得ない事由のため，借賃の 支払期限までに借賃の支払をすることができない場合には，相当と 認められる期日までにその支払を猶予する。
乙は，イによる場合その他法令による権利の行使である場合を除き，目 的物の返還に際し，名目のいかんを問わず返還の代償を請求してはなら ない。
甲及び乙は，別紙の各筆明細書に定める利用権の存続期間の中途に おいて解約をしようとする場合は，相手方の同意を得るものとす る。
甲及び乙は，この農用地利用集積計画の定めるところにより設定される 利用権に関する事項は変更しないものとする。ただし，甲，乙，及び市 町村が協議の上，真にやむを得ないと認められる場合は，この限りでな い。
転貸又は譲渡
乙はあらかじめ市に協議した上，甲の承諾を得なければ利用権の目 的物（以下「目的物」という。）を転貸し，又は利用権を譲渡して はならない。
乙は，この農用地利用集積計画の定めるところに従い，目的物を効率的 かつ適正に利用しなければならない。
修繕及び改良
農地所有適格法人用
（１）農地所有適格法人名
（２）耕作又は養畜の事業に供している農地の面積
（農家台帳に記載されている農用地の面積）
㎡
（３）主な経営作物
（４）主な農機具の所有状況
（５）主な家畜の飼養状況
利用権設定を受ける者の農業経営の状況について
（６）農地所有適格法人の事業の状況
①事業内容
②売上高
（７）農地所有適格法人の業務執行役員全ての状況
①農業（労務管理や市場開拓も含む）への従事状況
1 2 3 4
農業…労務管理、市場開拓等を含む
農作業…田畑で実際に作業すること
②農作業への具体的な従事状況（①で農作業を行うと記した者の従事状況）
1 2 3 4
年度 生産する農畜産物 関連事業の内容 左記以外の農業に該当しない事業 現在
（実績又は見込み）
予定
（権利取得予定の場合）
年度 農業（千円） 左記農業に該当しない事業（千円） ３年前（実績）
２年前（実績） １年前（実績） 公告日の属する年度
２年目（見込み） ３年目（見込み）
氏名 住所 役職
農業への従事状況（年間） 農作業への従事状況（年間）
実績 見込み
か月 か月 か月 か月 か月 か月
実績 見込み か月 か月
か月 か月 か月 か月
か月 か月 か月 か月
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月
（８）農地所有適格法人の構成員（組合員，株主，社員）全ての状況
①構成員のうち農業関係者（権利提供者，常時従事者，農作業委託者等）
②①以外の議決権保有者（法人から物資の提供又は役務の提供を受けている者等）
③その他労働力の状況について（アルバイト等）
・雇用人数
人
・年間従事日数
人日
（５人で３日なら15人日と記入）農地所有適格法人要件確認 氏名 議決権の数
農地等の提供面積（㎡） 農業への従事状況(年間） 農作業の委託内容 権利の種類
か月 か月
か月 面積 実績 見込み
か月 か月
か月
か月 か月
氏名 議決権の数 取引関係の内容
以下は記入しないでください
構成員要件 農業関係者の総議決権4分の3以上か 事業要件 売り上げの過半が農業関連事業か 役員要件① 役員の過半が常時従事者か
法人形態要件
定款等から株式会社，農事組合法人，合名
会社，合資会社，合同会社と判断できるか
印
印
（ 各 筆 明 細 ）
大字 字
大字 字
≪ 利 用 権 設 定 申 請 用 紙 ≫
・裏面の共通事項を順守し，各筆明細に記された農用地に利用権の設定を行いたいので，農用地利用集積計画の作成を申請します。 （ 申 請 人 ）
農地を貸す者
（住所） （氏名，又は名称） （連絡先）
農地を借りる者
（住所） （氏名，又は名称） （連絡先）
利 用 権 を 設 定 す る 土 地 利 用 権 の 内 容 申請人以外の土地の権限者等の同意
所在
地番 現況 地目
面積 （㎡）
農用地の 利用方法
利用権の開始日 ／ 利用権の終了日
貸借の 期間
賃料
賃料の 支払方法と
時期
住所 氏名又は名称
権限の 種類
〔印〕
苅間 研究学園 100 畑 550
水田として 利用
～年
反当たり １万円
毎年末に 口座払い 土地登記簿に従って記入
（ 地目は現況に従って記入 ）
他に例えば 普通畑として 利用、果樹園 地として利 用、等の利用
目的を記入
賃料の支払時期(６月末，年 末など)，支払方法(現金持参 払い，口座振込，現物持参な
ど）それぞれ記入
書かない
（市役所で記入）
他に現物の場合は反当た り２俵や，面積に応じて
総額～円などと記入 設定する土地が仮地番の場合は以下
のように従前地を上に記入し仮地番 等を下に( )書きで記入する
所在
地番 現況 地目
面積 ㎡
筑波 筑穂 100 畑 1000
筑波 筑穂 200 畑 2000
( 筑波 筑穂 仮900 畑 3010 ）
農地所有適格法人用
（１）農地所有適格法人名
（２）耕作又は養畜の事業に供している農地の面積 （農家台帳に記載されている農用地の面積）
㎡
（３）主な経営作物
（４）主な農機具の所有状況
（５）主な家畜の飼養状況
家畜名と頭数を記入 水稲
トラクター １台 軽トラック２台
など機具名と台数を記入
記入例
利用権設定を受ける者の農業経営の状況について
○ ○ 農 場
10,000
（６）農地所有適格法人の事業の状況 ①事業内容
②売上高
（７）農地所有適格法人の業務執行役員全ての状況 ①農業（労務管理や市場開拓も含む）への従事状況
1 2 3 4
農業…労務管理、市場開拓等を含む
農作業…田畑で実際に作業すること
②農作業への具体的な従事状況（①で農作業を行うと記した者の従事状況）
1 2 3 4
農作業を行う期間を で記入してください
７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月
か月 つくば花子 研究学園１
か月 か月 か月 か月
か月 か月 か月 取締役 ８か月 か月 ５か月
実績 見込み か月 か月 つくば太郎 研究学園１ 代表取締役 １０か月 か月１０か月
３年目（見込み）
氏名 住所 役職
農業への従事状況（年間） 農作業への従事状況（年間）
実績 見込み 公告日の属する年度
２年目（見込み） ２年前（実績） １年前（実績）
年度 農業（千円） 左記農業に該当しない事業（千円） ３年前（実績）
予定
（権利取得予定の場合）
現在 ブルーベリー ジャムなどの加工販売 建設業
（実績又は見込み）
年度 生産する農畜産物 関連事業の内容 左記以外の農業に該当しない事業 粗収益の50％を超える
（８）農地所有適格法人の構成員（組合員，株主，社員）全ての状況 ①構成員のうち農業関係者（権利提供者，常時従事者，農作業委託者等）
②①以外の議決権保有者（法人から物資の提供又は役務の提供を受けている者等）
③その他労働力の状況について（アルバイト等）
・雇用人数 人 ・年間従事日数 人日 （５人で３日なら15人日と記入）
農地所有適格法人要件確認
構成員要件 農業関係者の総議決権4分の3以上か 事業要件 売り上げの過半が農業関連事業か 役員要件① 役員の過半が常時従事者か
法人形態要件
定款等から株式会社，農事組合法人，合
名会社，合資会社，合同会社と判断でき
るか
役員要件② ①の過半が農作業に60日以上従事しているか
5 100
以下は記入しないでください
氏名 議決権の数 取引関係の内容
か月 か月 か月 か月
つくば花子 20 ５か月 か月
面積 実績 見込み
つくば太郎 20 １０か月 か月
氏名 議決権の数
